Основы хирургической обработки ран

Основы хирургической обработки ран

(пособие для использования в критических ситуациях для лиц, не имеющих медицинской подготовки)

Специально для проекта «ВЫЖИВАЙ» А.В. Никитин

ВВЕДЕНИЕ

Предложенные рекомендации для специалистов могут показаться примитивными, упрощенными, неточными и т.д., поэтому сразу оговариваем то обстоятельство, что все сказанное ниже является попыткой переложить фундаментальные медицинские понятия на язык «обывателя» с целью подготовки к выживанию в экстремальных условиях при недоступности квалифицированной медицинской помощи. Предложенные методики не заменят врача, но позволят дожить до его появления…

1. 1.Подготовка ресурсов.

Исходим из того, что обычными подручными средствами оказывать медпомощь проблематично, значит, какой-то объем медицинских изделий и средств запасти все же надо. Перечень лекарств, инструментов и расходных средств обсуждался неоднократно, поэтому изложу кратко свой вариант с уклоном на необходимость небольших хирургических манипуляций. Применение обсудим ниже.

Состав укладки:

1. Инструмент:

- пинцет хирургический (с зубчиками) – 2 шт. (многоразовый);

- скальпель (многоразовая металлическая ручка-держатель 1 шт. со съемными лезвиями – 5-10 шт.);

- иглодержатель – 1 шт. ,

- ножницы (большие) тупоконечные с изогнутыми режущими плоскостями,

- ножницы (маленькие) остроконечные,

- зажим кровеостанавливающий (типа москит) – 3 шт. ,

- игла хирургическая (1 шт. – крупная, трехгранная режущая, 1 шт. - средняя – круглая).

Игл с учетом малого веса и размера можно больше и разнообразнее, в том числе и сразу снаряженных к использованию, атравматических, только заранее разобраться и отсортировать по назначению используя аннотации.

- шовный материал. Для простой классификации поделим шовный материал на рассасывающийся (кетгут, акцелон, дексон, викрил) и не рассасывающийся (шелк, фторест, капрон, нейлон, лавсан, летилан-лавсана, дакрона, фторлона и др.), по толщине различают по номерам или по диаметру. С учетом стоящей задачи – первичная доврачебная помощь – можно рекомендовать иметь в наборе фторест №2-4 или шелк №2-4 (желательно готовый к употреблению, в специальных «пакетиках»), в одной упаковке примерно 1,5 метра нити, в количестве 3-5 упаковок. Любые изменения наименований и количества допустимы по рекомендации знакомых врачей.

Несколько слов про шовный материал:

Существует 13 номеров кетгута (от 5-0 до 6) диаметром от 0.1 до 0,8 мм.
Прочность нити, степень сопротивления ее к разрыву увеличиваются с увеличением ее номера. Так, прочность трехнулевого кетгута составляет по стандартам 1400 г. шестого номера — 11 500 г. Срок рассасывания кетгута в тканях колеблется от 7 до 30 дней и более и зависит от его толщины (номера), состояния тканей в области шва (воспалительные процессы, нагноение раны приводят к ускорению его рассасывания), способа стерилизации, применяемых местно медикаментов и процедур (протеолитические ферменты и физиотерапевтические процедуры значительно ускоряют рассасывание), а также от, ряда других факторов. Кетгут применяют для наложения погружных швов, в некоторых случаях — кожных швов (под гипсовую повязку, «косметических» швов), а также для наложения швов на паренхиматозные органы, брюшину, мышцы, подкожную клетчатку и для перевязки небольших кровеносных сосудов. Кетгутовые нити необходимо завязывать тремя узлами. Срезать свободные концы нити нужно на расстоянии не менее 0,5—1 см от узла.

Белковая структура кетгута затрудняет его стерилизацию, так как при кипячении, обработке сухим паром под давлением нить кетгута разрушается. Его стерилизуют путем обработки различными антисептиками или облучения гамма-лучами.

Шелковые нити изготавливают из натурального шелка-сырца. Для увеличения прочности нитей добавляют небольшое количество волокон хлопка. Выпускаются как крученые, так и плетеные нити одиннадцати номеров — от 7/0 до 8. Шелк № 3/0 имеет диаметр нити 0,13 мм. его прочность на разрыв составляет не менее 370 г, диаметр самой толстой нити (№ 8)— 0,77 мм, прочность на разрыв— 10 500 г. Нити нулевых номеров соединяют со стерильными атравматическими иглами, нити других номеров выпускают в нестерильных мотках или в запаянных ампулах. Их стерилизуют гамма-лучами. Шелк нулевых номеров применяют в сосудистой хирургии, средних номеров (№ 2—4)— для соединения мягких тканей. Толстые шелковые нити используют для стягивания с усилием плотных тканей.

Шелковые лигатуры завязывают двумя узлами, свободные концы следует отрезать коротко, без «усиков».

В качестве шовного материала широко используют синтетические не рассасывающиеся нити. Их отличительными особенностями являются низкие реактогенность, гидрофобность, высокие механические свойства — синтетические нити в два-три раза прочнее, чем нити такого же диаметра из шелка. Завязывать синтетические нити необходимо тремя узлами, а свободные концы срезать не слишком коротко— не менее 0,5 см. Не рассасывающиеся нити применяют при наложении съемных швов на кожу, а также на апоневроз и во всех тех случаях, когда необходимо, длительно и прочно удержать края соединяемых тканей.

- стерильные салфетки небольших размеров (3-5 уп.);

- стерильный бинт (7х14 см) – 5 – 10 шт.;

- перчатки медицинские (5-10 пар), можно нестерильные;

- раствор йода – 1 фл.;

- перекись водорода 3%. Сейчас выпускается очень удобная пластиковая упаковка по 100 мл или буфусы по 10 мл. Надо: 2 фл. по 100 мл, или пропорционально в буфусах; или хлоргексидин (о нем ниже).

Небольшое отступление про перекись водорода

Поскольку мы готовим набор выживальщика, а не аптечку на ближайшую вылазку, то есть смысл отказаться от жидкой перекиси, заменив её «Гидроперитом» в таблетках по 1,5 г в упаковке по 6 штук. Минус такой рекомендации – необходимость затраты времени и наличия подручных средств (чистая вода, емкость) для приготовления рабочего раствора.

Раствор гидроперита используют для полоскания рта при ангине, стоматите, других воспалительных заболеваний. В хирургии используется для обработки ран.

Применение: 0,25% раствор (1 таблетка на 1 стакан воды) применяют для полоскания горла, полости рта. Одна таблетка соответствует 15 мл 3% раствора перекиси, т.е. 6 таб. на 90 мл заменят флакон 3% перекиси (в неосложненных случаях можно использовать 1% раствор). Срок годности 2 года, такой же, как и у флакона, но вскрытый флакон хранится не более 1 месяца и то в холодильнике. 

Кстати, один из «бытовых» способов проверки пригодности: Разрежьте сырую картофелину и капните на срез раствор перекиси водорода. Если появились пузырьки, то перекись водорода в растворе еще есть, и ею можно пользоваться. Если пузырьки не появились, значит, вся перекись водорода разложилась, и осталась одна вода. Вреда от такой "перекиси" не будет, но и пользы - тоже.

- «ЕГО ВЕЛИЧЕСТВО» – спирт медицинский 70⁰ – 50-100 мл.; или специальные  спиртовые салфетки в упаковке;

- раствор 0,5% новокаина в ампулах по 2 мл. или 5 мл. (1-2 упаковки по 10 ампул, аптечные флаконы по 50 – 100 мл. менее удобны для хранения и использования, т.к. сразу теряют стерильность при первом применении);

- шприц медицинский одноразовый 10 мл. – 5 шт.

Не обязательно, но все же будет лучше иметь:

- стерильную одноразовую медицинскую пеленку (небольших размеров, примерно 50х50 см.) 1-3 шт.;

- лоток для инструментов (все перечисленные инструменты должны в нем помещаться с тем расчетом, что при заливании раствором полностью в нем погружаться). В принципе роль лотка может играть любая пластиковая ёмкость (она легче), при этом служить еще и транспортным контейнером для всей укладки (если взять размер побольше);

- небольшие емкости по типу стаканчиков или контейнеров – 3 шт. Они предназначены для временного размещения инструмента, салфеток и пр. в процессе работы, желательно чтобы они имели компактный размер и помещались в вышеуказанный лоток вместе с инструментами.

- средство для химической стерилизации инструмента    

1. 3.Стерилизация инструмента.

В начале данного раздела приведу несколько понятий для общего понимание вопроса, так сказать основы знать не мешает:

Асептика - комплекс мероприятий, обеспечивающих предупреждение попадания микроорганизмов в операционную рану, ткани, органы, полости тела пациента при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических манипуляциях.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленный на максимальное уменьшение числа (на уничтожение) микробов в ране и в организме в целом.

Стерилизация - это уничтожение микроорганизмов всех видов, на всех стадиях развития.

Краткий вывод таков: все, что соприкасается в раной должно быть стерильным, а все то, что попало в рану или на инструмент «вредного» должно быть уничтожено.

Можно выделить следующие способы стерилизации инструмента (гамма-стерилизацию я пропускаю):

1. Обжигание. В настоящее время в хирургической клинике для стерилизации инструментов не используется. Метод можно применять в домашних условиях при невозможности использования других. Обжигание металлических инструментов проводится открытым пламенем. Как вариант следующий: на металлический поднос (лоток) кладут инструмент, наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают его. Ну и совсем крайний вариант, при отсутствии всего прочего, открытое пламя любой горелки. (Не забывайте дать остыть инструменту!)
2. Кипячение долгое время было основным способом стерилизации инструментов, но в последнее время применяется редко, так как при этом методе достигается температура лишь в 100°С, что недостаточно для уничтожения спороносных бактерий.
   Инструменты кипятят в специальных электрических стерилизаторах различной емкости (ну или в чем придется и на огне). Инструменты в раскрытом виде (шприцы в разобранном виде) укладывают на сетку и погружают в дистиллированную воду (возможно добавление гидрокарбоната натрия (соды) - до 2% раствора). Обычное время стерилизации - 30 минут с момента закипания.
3. Химическая стерилизация. Средств химической стерилизации множество, но мы говорим о выживании, т.е. о более доступном и простом средстве. Часть средств требует особого приготовления и применения (6% перекись водорода (не путать с 3%), первомур и пр.), у других слишком длительная экспозиция (6-10 часов), третьи надо использовать при определенной температуре и прочие тонкости. В конце концов, немаловажным фактором остается доступность и цена.

Осмелюсь предложить следующий вариант химической стерилизации:

Хлоргексидин, выпускается в таких формах как:

• раствор-концентрат 20% – предназначен для разведения перед использованием (таблица ниже).
• Спиртовой раствор 0,5%
• раствор 0,05% в пластмассовых и стеклянных флаконах по 70 и 100 мл – используется без разведения, в том числе в домашних условиях;

На мой взгляд - данное средство №1 в запас выживальщика, потому что:

- универсальность применения, может быть использовано в качестве средства для обработки рук, раны, инструментария (в соответствующих концентрациях).

- быстрая стерилизация: от 5 мин.;

- 2-х летний срок хранения средства;

- доступная цена (флакон 100 мл.  0,5% спиртового раствора хлоргексидина в пределах 25 – 35 рублей, 1 литр 20% концентрата обойдется около 2000 руб., но тут каждый решает сам, кому как удобнее).

Таблица применения хлоргексидина

1. 4.Примерный алгоритм действий при хирургической обработке раны.

Теперь, пожалуй, самое сложное - уложить все вышеперечисленное в примерный алгоритм действий понятный почти каждому, при этом хоть как-то придерживаться общепринятых медицинских понятий и подходов. Предложенный вариант не аксиома – можно исправлять и совершенствовать.

При изложении материала я не буду делать упор на тонкости техники выполнения той или иной манипуляции. Как выяснилось при подготовке материала, интернет изобилует различными учебными видео пособиями на темы: обработка ран, ушивание ран (в том числе экстремальным способом: простой иглой и плоскогубцами и прочие «ужастики»). В любом случае лучше «сто раз увидеть», поэтому смотрим любые ролики и «учимся» техники (фанатам можно порекомендовать попрактиковаться на свежем куске свинины с кожей). В данном материале я попытаюсь объяснить именно последовательность и принципы действий, которых я, кстати, не увидел ни в одном ролике.

А. Подготовительные мероприятия 

Как только принято решение о хирургической манипуляции на основе осмотра (т.е. условно считаем, что больной находится в безопасности, кровотечение временно остановлено или незначительное при этом нельзя обойтись обычным наложением повязки или пластыря ввиду больших размеров повреждения, или нет возможности доставки пострадавшего в больницу в ближайшее время) делаем следующее:

-  больному дают антибиотики широкого спектра и длительного действия, лучше внутримышечно, суточную дозу, (например: Цефтриаксон 1,0 внутримышечно 1 раз в день). Применение антибиотика заранее, а не после манипуляции создаст более высокую концентрацию в тканях на момент вмешательства и позволит существенно снизить риск нагноения. В идеале антибиотик показан сразу после остановки кровотечения и начала транспортировки к месту оказания медицинской помощи, т.к. максимальные концентрации в тканях образуются не сразу;

- обильное дробное питье, особенно при значительной кровопотере (если нет возможности внутривенного введения растворов), также обильное питье способствует увеличению диуреза и косвенно детоксикации. В идеале использование солевых растворов для регидратации, применяемых при кишечных расстройствах (например: регидрон или аналоги);

   На данном этапе не рекомендуется давать обезболивающие имеющие в своем составе аспирин, как препарат снижающий свертываемость крови!

- разворачиваем «операционную»:

1) моем руки (просто чисто моем);

2) все емкости, которые мы будем использовать, а это лоток, 2-3 «стакана» моем, если надо, протираем дезинфицирующим средством (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина);

3) заливаем 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина (полностью погружаем) экспозиция не менее 5 мин.:

- инструменты, которые мы будем использовать;

- шовный материал, если он нестерильный;

- в отдельном «стакане» марлевые салфетки (до 10 шт.);

4) подготавливаем материалы, которые также понадобятся (кладем поближе, что бы не искать, если есть герметичная стерильная упаковка не вскрывать!): салфетки; медицинский жгут; перчатки; емкость с 3% перекисью водорода, емкость с 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина; шприц медицинский 10 мл. - 2 шт., ампулы с новокаином (не забудьте пилочку для ампул);

5) подтравливаем пациента: укладываем на ровную поверхность, если на землю то можно с подстилкой; освобождаем операционное поле от одежды; при работе с раны будут стекать кровь, промывающие растворы, поэтому нужно предусмотреть расположение пациента таким образом, что не создавать лишних проблем с сушкой и стиркой (наклон тела или конечности у сторону, отведение конечности в сторону, подкладка клеенки и пр.).

Успокоить пациента! Кратко сообщить то, что мы собираемся делать. Всячески приободрить и настроить на лечение! Разговоры при этом могут быть различными, главное отвлечь человека от плохих мыслей. 

Б. Лечебные мероприятия

Теперь у нас все готово. Экспозиция на стерилизацию выдержана, расходники приготовлены, больной в ожидании… Поехали.

Условно предположим, что ушиваем рваную резаную рану на предплечье, средней загрязнённости, Вы работаете один без помощника…, хотя с помощником, конечно же проще..

1. Одеваем перчатки – смачиваем 1 салфетку хлоргексидином (не брать из салфеток залитых раствором ранее) – тщательно обрабатываем руки – теперь они условно стерильные и что попало ими не хватаем.
2. Заряжаем шприц 10 мл. 0,5% раствором новокаина (технику пропускаем, оставляем на самоподготовку). Расход анестетика будет зависеть от размеров раны и наличию его запасов (при необходимости можно зарядить сразу 2 шприца). Иглу прикрыть колпачком, шприц отложить в сторону;
3. Накладываем жгут на плечо. Время пошло у Вас не более 1 часа!!! Помните об этом! Работа на конечности со жгутом существенно упрощает манипуляции, сокращает время и расход медикаментов: меньше кровит, видно всю рану, дольше сохраняется концентрация анестетика в условиях сниженного кровоснабжения. Если жгут был наложен ранее с целью остановки кровотечения, то ориентируемся на время наложения жгута (успеть за 1 час).

Если у Вас совершенно случайно оказался с собой тонометр (не электронный), то можно воспользоваться его манжетой. Очень удобно как для пациента, так и для доктора.

1. Снова смачиваем 1 салфетку хлоргексидином (не брать из салфеток залитых раствором ранее) – тщательно обрабатываем руки – восстанавливаем «стерильность» после манипуляций со шприцом и жгутом. Если салфеток мало, то просто выливаем 1-2 мл. раствора на руки и обрабатываем. Можно для данных целей использовать спирт те же 1-2 мл. раствора на руки. Вообще нужно взять за правило, что обработка рук и инструмента должна производится как можно чаще, особенно при переходе на следующий этап работы (после обработки краев раны, после обезболивания, после завершения работы в ране, перед ушиванием раны, а также по мере «загрязнения» рук и т.д.
2. Достаем из раствора пинцет и кладем в «стакан» с салфетками. Данный пинцет будет нужен только для «подачи» салфеток, доставания из раствора инструментов и других «стерильных манипуляций», в рану им не лезем.

Если у нас нет стерильной одноразовой пеленки, то инструменты остаются в растворе, если есть – то выкладываем на нее (каждый отдельно, доставать из раствора пинцетом), шовный материал, если он не стерильный, доставать непосредственно перед использованием).

1. Пинцетом берем одну из салфеток из «стакана», слегка отжимаем раствор и обрабатываем края раны: очищающие движения от края раны в сторону, стараемся не касаться раны пинцетом. При необходимости повторить. Пинцет возвращаем на место (в «стакан»).
2. Берем шприц и обкалываем рану анестетиком: вкол иглы производится примерно на расстоянии 1 см. от края раны, на расстоянии 1,5 – 2 см друг от друга, глубина: сначала 1-2 мм (почти внутрикожно) – вводим 0,5 мл. анестетика, затем глубже на 1-2 см. – вводим 1-2 мл. анестетика. Раствор анестетика должен как бы пропитать ткани вокруг раны. Ни в коем случае не обкалываем рану через раневую поверхность!
3. Обрабатываем рану 3% перекисью водорода или 0,05% раствором хлоргексидина (что есть в наличии): можно сразу вылить часть раствора в рану, можно смочить им чистую салфетку (которую берем «чистым» пинцетом), затем просушиваем рану чистой салфеткой, стараясь максимально очистить. Осматриваем рану на предмет загрязнения инородными телами, наличия травмированных сосудов, оцениваем глубину повреждения. Осмотр и манипуляции в ране производим другим пинцетом.
4. Принимаем решение о хирургической обработке. Если рана линейная, нет почти оторвавшихся от основной массы тканей кусочков, ткани не размозжены, не раздавлены, края кожных покровов ровные, то достаточно тщательно промыть рану и перейти к ушиванию. Если есть сильно повреждённые, раздавленные, «размочаленные» ткани их нужно иссечь скальпелем, крупными ножницами можно подрезать лоскуты, апоневроз («пленочку») или рыхлые ткани, мышечные ткани и кожу лучше все же скальпелем так меньше травмируется.  Другими словами рану нужно стараться перевести в разряд «линейной» для удобства последующего ушивания. Работать скальпелем нужно аккуратно, одномоментно глубоких разрезов избегать для предотвращения повреждений сосудов, нервов, сухожилий, при необходимости помогаем пинцетом придерживать ткань.
5. При наличии в ране повреждённого сосуда, даже небольшого диаметра  его надо перевязать.

Перевязка кровеносных сосудов (лигирование) обведенной вокруг сосуда и затянутой нитью (лигатурой) применяется как средство окончательной остановки кровотечения либо профилактики его. Для перевязки кровеносных сосудов используют обычно шелк: при перевязке крупных сосудов — шелк № 4—7, мелких — № 1—2. Для перевязки мелких мышечных сосудов, а также сосудов среднего калибра в инфицированной ране используют кетгут (на один номер толще шелка).

Перевязку кровеносных сосудов производят в ране или на протяжении сосуда (выше по току крови). Перевязка сосуда в ране — наиболее надежный способ окончательной остановки кровотечения. Концы сосуда захватывают зажимами («москит» или  др.), слегка подтягивают и анатомическим пинцетом отделяют от тканей. В 2—10 мм, от конца сосуда (тем дальше, чем крупнее сосуд) его окружают нитью (длина нити 20—35 см — тем длиннее, чем глубже лежит сосуд) и концы ее затягивают морским узлом. Затянув первый перекрест узла, снимают зажим и затягивают второй перекрест, следя, чтобы первый не ослабел. На концы очень крупных сосудов (бедренных и крупнее) часто накладывают по две лигатуры на небольшом расстоянии одна от другой. Концы нитей срезают тем дальше от узла, чем толще нить (при перевязке кровеносных сосудов шелком — на 2—4 мм, кетгутом — на 4—8 мм). Мелкие сосуды клетчатки и мышц лигируют, не выделяя из окружающей ткани.

1. Ушиваем рану. Итак, рана максимально очищена и продезинфицирована. Руки снова обработаны. Остается наложить швы. И вот тут нас поджидает проблема. Скорее всего, рана успела инфицироваться и по всем правилам ушивать сразу нельзя, рана воспалится, швы прорежутся, зона воспаления может распространиться на здоровые ткани. Особенно выраженным этот процесс будет в условиях отсутствия антибиотиков или не полной очистки раны от нежизнеспособных тканей. Исходим из того, что оставлять рану не ушитой для открытого ведения ввиду отсутствия специализированных условий не целесообразно, все-таки мы говорим об оказании неотложной помощи в полевых условиях, где риск повторного заражения достаточно велик. Поэтому все де будем ушивать в надежде на возможность оказания более квалифицированной медицинской помощи позднее, на антибиотики и иммунитет (Исключение составят раны полученные несколько дней назад и уже охваченные разлитым гнойным воспалением, здесь только открытое ведение с частым промыванием, удалением нежизнеспособных тканей и массивной антибиотикотерапией).

На технике ушивания, как и говорилось выше, я не останавливаюсь. Только несколько советов: применяем послойное ушивание (кожа к коже, мышца к мышце), при неглубоких разрезах послойного соприкосновения можно добиться одним швом, при глубоких разрезах  несколькими от более глубоких к поверхностным с обязательным прошиванием дна раны.

Последовательность: обработали руки – достали иглодержатель – достали иглу (иглодержатель захватывает иглу на расстоянии 1/3 длины иглы от замка (ушка) самым кончиком)  – зарядили нить – придерживая ткань пинцетом производим вкол иглы круговым движением кисти, прикладывая усилие как бы повторяя изгиб иглы – перехватываем иглу за кончик и тем же круговым движением извлекаем из ткани.

Желательно не прошивать весь объем одним проколом сразу, сдавливая и травмируя ткани, особенно если игла небольших размеров, лучше сделать несколько последовательных «стежков». 

- оставляем концы нитей длиной около 15 см или больше, если есть запас шовного материала – сближаем концы раны и завязываем узел (не тянем сильно за нити пытаясь свести края раны – риск прорезать ткань нитью, узел смещаем в сторону ближе к месту вкола, концы будет отрезать после наложения всех швов (экономим время) н расстояние примерно 1 см. от узла.

Если мы накладывали швы в глубине раны, то их делаем рассасывающимися нитями и концы отрезаем сразу. Если швов немного (3-5) и все выходят на «поверхность» можно сначала наложить швы не затягивая нити, потом еще раз обработать рану, руки и затем завязать узлы

Если рана глубокая, однозначно инфицирована, желательно оставить в ране дренаж для способствования очищения раны за счет выделения межтканевой воспалительной жидкости. Если этого не сделать края, то раны как бы склеятся друг с другом за счет тромбирования крови и обеспечат условия для формирования гнойного очага. В походных условиях дренажом может послужить полоска, вырезанная из медицинской перчатки шириной 1,5 см., длиной «двойная глубина раны + 2 см запас».  Дренаж устанавливается примерно на каждые 3 см. линейной раны, но не менее 2 шт. Укладка дренажа на глубину более 5-6 см. требует использование более прочного материала, чем латекс перчатки, ввиду трудностей последующего извлечения. Как вариант можно использовать краевое утолщение перчатки. Дренаж предварительно должен быть обработан антисептиком. Устанавливаем дренаж непосредственно в процессе затягивания швов: края раны почти стянуты -  зажимом «москит» захватываем середину полоски, можно придать ей скрученных вид – погружаем зажим до дна раны, оставляем дренаж – затягиваем узел. Концы дренажа должны выступать примерно на 1 см.       

- обрабатываем салфеткой с антисептиком операционное поле, проверяет состоятельность узлов легким нажатием на узел;

- снимаем жгут, обрезаем концы нитей, как указывалось выше;

Если производилось ушивание сосуда, то жгут нужно снять перед окончательным закрытием раны, чтобы убедиться, что шов состоятелен, т.е. держит давление и не «кровит». Также снять жгут перед закрытием раны целесообразно в случаях, когда повреждения тканей значительные или глубокие, чтобы убедиться что при ревизии раны ушиты все сосуды (Ну и не забываем, после манипуляций со жгутом снова обрабатываем руки антисептиком… и только потом закрываем рану). Необильное выделение крови допускается, лишний раз не паникуем, обращаем внимание на пульсирующее выделение крови или обильное.

1. Выжидаем несколько минут, даем тканям наполниться кровью, убеждается еще раз в отсутствии сильного кровотечения. Легкими давящими движениями (очень легкими!!!) по бокам от раны пробуем как бы выдавить из раны излишки крови не позволяя ей скопиться на глубине раны и послужить питательной средой для инфекции, заодно проверяем эффективность дренажа (при надавливании должно отмечаться выделение крови в области дренажа).
2. Еще раз промываем операционное поле, накладываем на место швов обильно смоченную антисептиком салфетку, бинтуем.

В. Послеоперационный уход за раной

1. Общие мероприятия: продолжаем антибиотикотерапию не менее 7-10 дней, обильное питье, белковое питание.
2. Местная терапия: ежедневная перевязка с обработкой раны и швов антисептиком (по методике описанной выше). Если не предполагается транспортировка больного на большие расстояния, то тугое бинтование по сути можно не производить. При этом обработку раны можно производить чаще, меньше болевых ощущений при смене повязки. В процессе перевязки обязательно проверить функционирование дренажа, в первые дни отделяемое может быть достаточно обильное. При этом, если отделяемое раны приобретет гнойный характер, то швы придется распускать для повторной ревизии и обработки раны. Если после 2 - 3 дней отделяемое раны в области дренажа будет иметь только кровянистый окрас с тенденцией к уменьшению, то дренаж можно удалить. Для этого захватываем кончик дренажа и крутящими движениями легонько тянем из раны, если просто тянуть за резиновую полоску она может порваться. При затруднении извлечения промываем область дренажа 3% перекисью водорода и повторяем попытку.

Г. Думаете все, а вот и нет …

Не стоит забывать об одной важной детали, а именно риск заражения столбняком! И как пессимистический вариант развития событий смертельный исход ранения. Что делать? В условиях обычной жизни – введение противостолбнячного анатоксина в ближайшем травмпункте, в условиях техногенного хаоса и коллапса системы здравоохранения надеяться на вакцинацию. А теперь вопрос «на засыпку для всех»: кто на сегодняшний день имеет действующий иммунитет от  столбняка???   

В принципе это все население в возрасте до 24 лет (третья ревакцинация в 14 летнем возрасте + 10летний период иммунитета), не уклонившееся от прививки АКДС (коклюш-дифтерия-столбняк) или АКДС-М. Взрослые старше 18 лет прошедшие ревакцинацию каждые 10 лет. И снова вопрос, к какой категории относишься ты, товарищ – выживальщик? Если кто-то действительно задумается и побежит в поликлинику проверять свою медкарту и требовать ревакцинации – значит, я не зря старался.

Спасибо за внимание, надеюсь материал пригодиться.

Предупрежден – значит вооружен!

Будьте здоровы!